"Pour une T2A juste et égalitaire"

La « dynamique » qu’a connu le secteur SSR depuis quelques années a été stoppée net par la DGOS lorsqu’elle a promulgué son instruction du 19 mai 2010.

En dehors du fait objectif, rappelé en février 2010 par le rapport CGES[1], que les créations ou conversions qui résultaient de cette dynamique avaient été autorisées sans aucune approche médico-économique, c'est-à-dire sans en envisager l’impact sur une enveloppe financière SSR contrainte, peut-on reprocher au secteur privé de s’être positionné là ou les SROS III avaient fait apparaître des besoins ?

Certes pas, ces besoins existaient bel et bien et le fait révélé ultérieurement que les ARH avaient négligé ou mésestimé l’impact financier des autorisations qu’elles avaient ainsi dispensées, ne les a pas fait disparaitre.

Et, il se trouve que dans cette stratégie de réponse à des besoins avérés, le secteur privé a été beaucoup plus réactif que le secteur public qui a dénoncé récemment le déséquilibre qui se serait ainsi créé entre les deux secteurs sur le champ SSR.

Ne pourrait-on pas concevoir plutôt, le secteur public étant jusqu’à maintenant présent sur ce champ à 38 % (et 34 % pour le secteur privé non lucratif) que le secteur privé, qui représentait moins de 20 % il y a encore quelques années, n’ait finalement que rattrapé son retard pour passer à 28 % ?

Ne pourrait-on aussi concevoir que, compte tenu des écarts tarifaires existant entre les deux secteurs et allant parfois du simple au double, voire au triple en faveur du secteur public, cet investissement réalisé par le secteur privé SSR se révèlera finalement doublement utile pour la collectivité nationale ?

D’abord, parce que les besoins ont surtout été couverts là où les SROS III avaient identifié clairement un déficit en établissement de SSR, seules structures capables d’accomplir un rôle de fluidificateurs de la filière de soins.

Ensuite, parce qu’en dispensant des autorisations aux promoteurs du privé, les pouvoirs publics avaient sans doute conscience que cette mission essentielle le serait à un moindre coût.

Et de fait, les gestionnaires du secteur privé existants ou les nouveaux promoteurs ont réalisé de véritables prouesses dans le champ du SSR en investissant en moyens en personnels et en plateaux techniques pour être à la hauteur des nouvelles missions que l’on attendait d’eux, souvent à tarification constante.

C'est-à-dire prendre en charge des patients de plus en plus lourds, car sortant des services de court séjour de plus en plus tôt, et de plus en plus âgés car la moyenne d’âge des patients dans l’ensemble de la chaine sanitaire a considérablement augmenté.

Ce faisant, ils ont pris un double risque du fait qu’aucun lien autorisation/financement n’accompagnait les procédures d’autorisations induites par le nouveau cadre règlementaire de 2008, et parce qu’ils fondaient l’espoir que la future T2A SSR pourrait constituer un juste retour sur investissement.

Les pouvoirs publics peuvent-ils prendre le risque de les décevoir avec toutes les conséquences sanitaires, économiques et sociales que pourrait entrainer leur désengagement ?

Non, si la T2A en SSR rompt (et les différences sont suffisamment marquées avec le court séjour, pour que cela soit possible) avec ce qu’elle a été ou plutôt n’a pas été en MCO.

A savoir, une T2A juste et égalitaire, c'est-à-dire qui n’ait pour cible que la réalité et le poids des prises en charge dans les structures quel que soit leur statut.

L’annonce, dès le démarrage du chantier T2A SSR que l’ENCC qui devait en éclairer les coûts, ne serait qu’à méthodologie, mais pas à échelle commune, ne procède pas de cette logique.

Elle nous a déçus, il faut le dire.

L’abandon du dispositif transitoire fondé sur l’indicateur IVA, contesté et contestable, au profit d’une réactivation des travaux sur la construction du modèle cible nous a redonné un espoir. A nouveau terni par l’annonce qu’en raison du contexte de rigueur, cette T2A SSR ne pourrait être réalisée qu’à enveloppe fermée.

Mais de quelle enveloppe s’agit-il ?

Si elle ne concerne que l’OQN[2] alloué au secteur privé, les perspectives ne sont guères réjouissantes, car uniquement redistributives.

Si en revanche, elle concerne les deux enveloppes allouées à l’ensemble du champ SSR, elle pourrait être plus adaptée à la cible d’une véritable T2A égalitaire, car commune aux deux secteurs.

Comment pourrait-il en être autrement, sauf à dénaturer cette T2A SSR de son objectif initial ?

D’autant qu’en bâtissant un nouveau cadre réglementaire unique pour l’ensemble des structures de SSR quelque soit leur statut, le législateur de 2008 avait aussi cette volonté.

Nous espérons beaucoup de la reprise et de l’accélération des travaux sur les 4 compartiments du modèle cible T2A, si ceux-ci sont menés objectivement en gommant les différences d’enveloppes ou de statuts. C’est la raison pour laquelle, nous y participons activement tout en demeurant vigilants et attentifs[3] à ce que l’esprit d’une véritable Tarification à l’activité égalitaire soit en pratique au rendez-vous final.

Ce serait là le seul moyen pour nos adhérents d’avoir enfin un juste retour sur l’investissement territorial médical et économique qu’ils ont réalisé.